Ansøgningsskema vedr. vedligeholdelsestræning §44

brug tab-tasten for at skifte linje

Barnets fornavn og efternavn:	Cpr.nr.:
Adresse:	Postnr. og by:
Mors navn:	Telefon:
Fars navn:	Telefon:
Dagpleje/Institution/Skole:	Telefon:

Kort beskrivelse af barnets udvikling:

Hvad er barnet god til?

Hvilke primære udfordringer har barnet? Hvilke dagligdagsaktiviteter har barnet svært ved at udføre eller deltage i?

Hvad har der hidtil været gjort for at hjælpe barnet med det ovenfor beskrevne? Hvad ønskes træning til og hvad er målet med træningen?

Er barnet nu eller har barnet tidligere været i kontakt med/henvist til:	Henvist til	I gang med	Afsluttet
PPR – Skolepsykolog: Navn
PPR – Talepædagog: Navn
Ergo- eller fysioterapeut: Navn
Speciallæge - Sygehus, evt. diagnose: Navn
Andre:
Årsag til ovenstående:
Andre relevante oplysninger:
Ved afsendelse af ansøgningsskemaet gives samtykke til, at der udføres undersøgelse og vedligeholdende træning. Samtykket kan til enhver tid trækkes tilbage. Der informeres om, at indsatsen kan indbefatte motorisk træning, træningsøvelser samt interventionsforslag til forældre og evt. institution.