Henvisningsskema til undersøgelse

af børnehavebørn i Jammerbugt Kommune

brug tab-tasten for at skifte linje

Barnets navn:	Cpr.nr.:
Adresse:
Postnr. og by:

Mors navn:	Telefon:	Cpr.nr.:
Adresse:

Fars navn:	Telefon:	Cpr.nr.:
Adresse:

Forældremyndighed: Fælles Mor Far
Vær opmærksom på, at informationer foregår via e-boks til indehaver(e) af forældremyndigheden.

Ved anbringelse Fra hvilken kommune:
Plejeforældres navn(e):	Telefon:

Børnehavens navn:	Kontaktpædagog:
Kontakt e-mail til børnehaven/kontaktpædagog: (Ved private institutioner oplyses CVR-nr.)	Telefon:
Er barnet henvist til PPR: Ja Nej Hvis ja, må vi indhente relevante oplysninger derfra: Ja Nej
Mailadresse til kvittering: (Ved private institutioner oplyses CVR-nr.)

Baggrunden for henvisningen er vanskeligheder vedrørende: (klik i felterne for at sætte X)
grovmotorik finmotorik mundmotorik	sansning daglige færdigheder opmærksomhed
Andet:

Barnets tidlige udvikling (udfyldes af forældre)

brug tab-tasten for at skifte linje

Ja	Nej	Kommentarer
Var der specielle problemer under graviditeten?
Var der komplikationer under selve fødslen? Hvis ja, hvilke?
I hvilken graviditetsuge blev barnet født?
Barnets vægt ved fødslen?
Havde dit barn svært ved at lære at sutte?
Nød dit barn at være i arm som spæd?
Var dit barn meget stille?
Led dit barn af kolik?
Sov dit barn som spæd mindre end andre børn?
Kunne dit barn som spæd lide at have øjenkontakt med dig?
Pludrede dit barn som spæd?
Har dit barn haft problemer med ørerne?
Kunne dit barn lide at ligge på maven?
Kunne dit barn lide at trille?
Kunne dit barn lide at kravle?
Kravlede dit barn før det kunne gå?
Hvor gammel var dit barn, da det gik?
Har dit barns taleudvikling været forsinket?
Har dit barn været i kontakt med talepædagog?
Har dit barn været indlagt på sygehus? Hvis ja, hvornår og af hvilken årsag?
Har dit barn haft søvnproblemer? Hvis ja, hvilke?
Har dit barn været udsat for ulykker eller skader?

Barnets aktuelle udvikling (udfyldes af forældre og pædagog)

brug tab-tasten for at skifte linje

Ja	Nej	Kommentarer
Barnet virker kropsligt mere stift , slap og blød eller kropsligt specielt?
Barnet bruger sig selv alderssvarende grovmotorisk? (fx gynger, rutsjer, klatrer og tumler)
Barnet bruger sig selv alderssvarende finmotorisk? (fx klippe, tegne, klodser, perler)
Barnet falder mere , vælter og støder ind i ting mere end andre børn?
Barnet er mere ”pylret” end jævnaldrende over for berøring, smerte eller fedtede materialer?
Barnet er mere ufølsomt end jævnaldrende over for berøring, temperatur og smerte?
Barnet er mere lysfølsomt end andre børn?
Barnet er mere lydfølsomt end andre børn?
Barnet råber mere end andre børn?
Barnet har svært ved kollektiv besked og højtlæsning?
Barnet er alderssvarende ved af- og påklædning?
Barnet er alderssvarende i spisesituationen?
Barnet virker upraktisk, fummelfingret og er typisk tilbageholdende ved nye aktiviteter?
Barnet virker generelt mere forvirret , uroligt eller ukoncentreret end andre børn?
Barnet virker mere stille eller mere forsigtigt end andre børn?
Har barnet søvnvanskeligheder? Hvis ja, hvilke tiltag har været afprøvet?

Hvad er barnet god til?
Hvad opfatter du/I som barnets primære udfordringer?
Hvad er der prøvet for at hjælpe barnet?
Hvad vil du/I gerne at barnet bliver bedre til som resultat af henvisningen? (Beskriv så konkret som muligt i forhold til hverdagsaktiviteter)
Samtykke: Ved afsendelse af henvisningsskemaet gives samtykke til at der udføres undersøgelse og behandling. Samtykket kan til enhver tid trækkes tilbage. Der informeres om, at behandlingen kan indbefatte motorisk træning, sensorisk handleplan og interventionsforslag til forældre og institution. Ja Nej

Dato